Askep Hipertensi

Askep Hipertensi

Pengertian

Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolic 120 mmHg (Sharon, L.Rogen, 1996).
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHG dan tekanan darah diastolic lebih dari 90 mmHG (Luckman Sorensen,1996).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolic 90 mmHg ataulebih. (Barbara Hearrison 1997)


Askep Hipertensi





Etiologi

Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer.
Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:
• Genetik: Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atautransport Na.
• Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkantekanan darah meningkat.
• Stress Lingkungan.
• Hilangnya Elastisitas jaringan and arterisklerosis pada orang tua sertapelabaran pembuluh darah.

Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
1. Hipertensi Esensial (Primer)
   Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, systemrennin angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas, merokok dan stress.
2. Hipertensi SekunderDapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vakuler renal.
   Penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil. Gangguan endokrin dll.



1. Patofisiologi
   
   Menurunnya tonus vaskuler meransang saraf simpatis yang diterukan ke sel jugularis. Dari sel jugalaris ini bias meningkatkan tekanan darah. Danapabila diteruskan pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin yang berkaitan dengan Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada angiotensinogen II berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkanretensi natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanandarah. Dengan Peningkatan tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada organ organ seperti jantung.



2. Manifestasi Klinis
   Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah :
   • Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg
   • Sakit kepala
   • Epistaksis
   • Pusing / migrain
   • Rasa berat ditengkuk
   • Sukar tidur
   • Mata berkunang kunang
   • Lemah dan lelah
   • Muka pucat
   • Suhu tubuh rendah


3. Pemeriksaan Penunjang
   • Pemeriksaan Laborat
     • Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti : hipokoagulabilitas, anemia.
     • BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
     • Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapatdiakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
     • Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal danada DM.
   • CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
   • EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
   • IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal,perbaikan ginjal.
   • Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,pembesaran jantung.


4. Penatalaksanaan
   • Penatalaksanaan Non Farmakologis
     1. DietPembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma.
     2. Aktivitas
        Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan denganbatasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan, jogging,bersepeda atau berenang.
   • Penatalaksanaan Farmakologis
     Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:
     1. Mempunyai efektivitas yang tinggi.
     2. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
     3. Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
     4. Tidak menimbulakn intoleransi.
     5. Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
     6. Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
     
     Golongan obat - obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi sepertigolongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis kalsium,golongan penghambat konversi rennin angitensin.

Askep Hipertensi

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Hipertensi

1. Pengkajian
• Aktivitas/ Istirahat
  • Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
  • Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
• Sirkulasi
  • Gejala :Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi.
  • Tanda :Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis,radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis,kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisiankapiler mungkin lambat/ bertunda.
• Integritas Ego
  • Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan.
  • Tanda :Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue perhatian,tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.
• Eliminasi
  • Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayatpenyakit ginjal pada masa yang lalu).
• Makanan/cairan
  • Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini(meningkat/turun) Riowayat penggunaan diuretic
  • Tanda: Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema, glikosuria.
• Neurosensori
  • Genjala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyu, sakit kepala,subojksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan secara spontansetelah beberapa jam) Gangguan penglihatan (diplobia, penglihatan kabur,epistakis).
  • Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,efek, proses piker, penurunan keuatan genggaman tangan.
• Nyeri/ ketidaknyaman
  • Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung),sakitkepala.
• Pernafasan
  • Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja takipnea,ortopnea,dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.
  • Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyinafas tambahan (krakties/mengi), sianosis.
• Keamanan
  • Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.


2. Diagnosa Keperawatan yang Muncul
   • Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
   • Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
   • Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
   • Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi.
   
   
3. IntervensiDiagnosa Keperawatan 1. :Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
   Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak terjadi iskemia miokard.
   Kriteria Hasil : Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah / bebankerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapatditerima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam rentangnormal pasien.
   Intervensi :
   • Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang tepat.
   • Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.
   • Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.
   • Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler.
   • Catat edema umum.
   • Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas.
   • Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt tidur/kursi
   • Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan
   • Lakukan tindakan yang nyaman spt pijatan punggung dan leher
   • Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan
   • Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah
   • Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi
   • Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi.
   
   Diagnosa Keperawatan 2. :
   Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
   Tujuan : Aktivitas pasien terpenuhi.
   Kriteria Hasil :Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan / diperlukan,melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
   Intervensi :
   • Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter :frekwensi nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat peningkatanTD, dipsnea, atau nyeridada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat,pusig atau pingsan. (Parameter menunjukan respon fisiologis pasienterhadap stress, aktivitas dan indicator derajat pengaruh kelebihan kerja/ jantung).
   • Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan kelemahan / kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian padaaktivitas dan perawatan diri. (Stabilitas fisiologis pada istirahatpenting untuk memajukan tingkat aktivitas individual).
   • Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri. (Konsumsioksigen miokardia selama berbagai aktivitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatantiba-tiba pada kerja jantung).
   • Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi, menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya. (teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen).
   • Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas.(Seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas danmencegah kelemahan).
   
   Diagnosa Keperawatan 3. :
   Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
   Tujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat.
   Kriteria Hasil :Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala dan tampak nyaman.
   Intervensi :
   • Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan
   • Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan.
   • Batasi aktivitas.
   • Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin.
   • Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan.
   • Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti kompres es, posisi nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi, hindari konstipasi.
   
   Diagnosa keperawatan 4. :
   Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi.
   Tujuan : Sirkulasi tubuh tidak terganggu.
   Kriteria Hasil :Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti ditunjukkan dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal.
   Intervensi :
   • Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur.
   • Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk dengan pemantau tekanan arteri jika tersedia.
   • Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan.
   • Amati adanya hipotensi mendadak.
   • Ukur masukan dan pengeluaran.
   • Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan.
   • Ambulasi sesuai kemampuan; hindari kelelahan.

Askep Combustio

LUKA BAKAR / COMBUSTIO

A.    PENGERTIAN.

Luka Bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi, juga kontak dengan suhu rendah (frost bite).

à    Kematian dan akibat lain  berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik.

B.    PATOFISIOLOGI.

Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai shock, dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut dan disfungsi cerebral. Kondisi ini dijumpai pada fase awal yang berlangsung sampai 72 jam I.  Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi sebagai barier, maka sangat mudah terinfeksi dan mudah terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan disertai pengeluaran protein dan energi sehingga terjadi gangguan metabolisme.  Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin yang dapat menimbulkan sepsis dan kegagalan fungsi organ tubuh. Reaksi inflamasi yang berlanjut akan menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur-strukturnya.  Kondisi ini menimbulkan parut yang tidak beraturan, kontraktur dan deformitas sendi.

Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44 ⁰C tanpa kerusakan permanen.   Antara 44 dan 51 ⁰C  à  kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan temperatur.  Lebih dari 51 ⁰C protein terdenaturasi dan kerusakan protein sangat hebat.    Diatas 71 ⁰C : kerusakan seluler sangat cepat.

C.    DERAJAT LUKA BAKAR.

Secara klasik luka bakar terbagi 3 macam, yaitu :

1). Derajat  I      ( Luka Bakar Superfisial ).

      Terbatas pada lapisan epdermis ditandai dengan kemerahan yang akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5 – 7 hari.

2).            Derajat  II    ( Luka Bakar Dermis ).

Mencapai kedalaman dermis, tetapi  masih ada elemen epitel yang tersisa.  Dengan adanya sel epitel yang sehat ini luka dapat sembuh dalam  10 - 21 hari.  Karena kerusakan kapiler dan  ujung saraf di dermis maka luka tampak pucat dan lebih nyeri karena ada iritasi ujung syaraf sensorik.  Timbul bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh darah. karena permeabilitas dindingnya meninggi.

Derajat II dibedakan menjadi  :

a.     Derajat  II  Dangkal;

Kerusakan mengenai bagian siperfisial dari dermis dan sembuh spontan         14  – 15  hari.

b.     Derajat  II  Dalam ;

Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan dirasakan nyeri.  Sembuh lebih lama tergantung dari sel epitel sehat yang masih tersisa. Penyembuhan lebih dari satu bulan.              

3).            Derajat  III.

Meliputi seluruh kedalaman kulit, subkutis atau organ yang lebih dlm.  Karena elemen epitel rusak semuanya maka kesembuhan dilakukan dengan cangkok kulit. Karena koagulasi protein yang terjadi maka gambaran kulit putih,                     tidak  ada bula, tidak nyeri.

Derajat luka bakar berhubungan dengan beberapa faktor, yaitu

1.      Kondisi jaringan yang terkena.

Syaraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan terhadap konduksi panas, sedangkan tulang paling tahan.  Jaringan lain memiliki konduksi sedang.

2.      Waktu kontak.

3.      Pigmentasi kulit.

D.    KLASIFIKASI LUKA BAKAR.

1.  Berat,         bila :

§         Derajat  II  dengan luas lebih dari 25 %.

§         Derajat  III  dengan luas lebih dari  10 %.

§         Disertai trauma jalan nafas, jaringan lunak luas, fraktur.

§         Akibat listrik.

2.  Sedang,     bila :

§         Derajat  II  dengan luas 15 – 25 %.

§         Derajat  III  dengan luas kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki dan tangan.

3.  Ringan,      bila :

§         Derajat  II  dengan luas kurang dari 15 %.

§         Derajat  III  kurang dari  2 %.

E.    LUAS LUKA BAKAR.

Perhitungan luas luka bakar menurut Role of Nine  dari Walace.

• Kepala dan leher       : 9 %.
• Ekstremitas atas      : 2 x 9 %.
• Paha dan kaki                       : 4 x 9 %.
• Perineum dan genital           : 1 %.

F.    PENATALAKSANAAN.

1.     Prinsip Penanganan Luka Bakar.

õ        Penutupan lesi sesegera mungkin.

õ        Pencegahan infeksi.

õ        Mengurangi rasa nyeri.

õ        Pencegahan trauma mekanik pada kulit.

õ        Pembatasan jaringan parut.

2.     Pada Saat Kejadian.

õ        Jauhkan korban dari sumber trauma.

õ        Padamkan api dan siram kulit yang panas dengan air.

õ        Kalau trauma bahan kimia  à siram kulit dengan air mengalir.

3.     Tindakan Selanjutnya.

a.      Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan nafas dan sirkulasi.

b.      Periksa cedera diseluruh tubuh secara sistematis.

c.       Untuk memenuhi kebutuhan  cairan maka memakai perhitungan :

1).  Berat badan (kg)   x     % luka bakar    x    1 cc Nacl.

2). Berat badan  (kg)   x    % luka bakar    x    1 cc larutan koloid.

3). 2000 cc  glukosa    5 %.

Keterangan         :

Ø    Terapi cairan di atas diindikasikan pada luka bakar derajat II / III dengan luas lebih dari 25 % atau pasien yang tidak dapat minum.

Ø    Terapi dihentikan bila masukan oral dapat diberikan.

Ø    Separo dari jumlah 1,2 dan 3  diberi pada 8 jam I, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

Ø    Pada hari ke 2 diberikan ½ dari jumlah cairan hari I.

Ø    Hari ke 3 diberikan ½  dari jumlah cairan hari ke  2..

d.      Berikan analgetik.

e.      Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil, bila perlu lakukan debredement.

f.        Berikan antibiotika topical sesudah pencucian luka.

g.      Berikan antitetanus / toxoid yaitu ATS 3.000 Unit pada orang dewasa dan separuh untuk anak.

G.   PERAWATAN.

a.      Nutrisi diberikan cukup untuk memenuhi kebutuhan.

b.      Perawatan lokal.

c.       Antibiotik Topikal dan sistemik untuk mencegah infeksi.

d.      Rehabilitasi.

e.      Usahakan tidak ada gangguan dalam penyembuhan. Maka lakukan perawatan luka bakar dengan baik dan lakukan nekrotomi secepat mungkin.

f.        Usahakan mempertahankan fungsi sendi dengan latihan gerak.

g.      Suplementasi vitamin A, C dan SF.

H.   KOMPLIKASI.

J     Hiponatremia

J     Dehidrasi

J     Hipoxia

J     Kolaps sirkulasi

J     Hematuri

J     Oliguria

J     Anemia

J     Sindrom distress pernafasan

J     Syok septik

J     KID

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

I.        PENGKAJIAN SISTEM INTEGUMEN.

Data Objektif :

Observasi temuan

I     Presentasi permukaan tubuh yang terkena.

I     Klasifikasi.

I     Lokasi anatomis.

I     Umur pasien.

I     Syok, takikardi, hipotensi.

Data Subjektif :

I     Penyebab luka bakar.

I     Riwayat penyakit sebelumnya.

I     Adanya nyeri.

           

II.      PEMERIKSAAN LABORATORIUM.

Œ    Darah : Hb

Œ    Urinalisa        :albumin.

Œ    EKG

Œ    Radiologi; Skan Paru; Bronkoskopi.

III.    DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR.

1.     Kerusakan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Perubahan Membran Kapiler / Hypovolemia, Ditandai Dengan :

§         Nafas cepat, tidak teratur.

§         Ronchi.

Intervensi      :

Ä       Kaji status pernafasan.

Ä       Pertahankan jalan nafas tetap adekuat.

Ä       Atur posisi dan ajarkan latihan nafas dalam.

Ä       Istirahatkan pasien.

Ä       Kolaborasi untuk terapi pemberian oksigen dan broncholitik.

2.     Kekurangan Volume Cairan Berhubungan Dengan Luka Bakar, Ditandai Dengan :

§         Oliguri, hiponatremia

§         Dehidrasi

§         Syock

§         Haus

§         Turgor kulit jelek

Intervensi      :

Ä      Pantau dehidrasi dan masukan hakuaran cairan setiap 4 jam.

Ä      Berikan cairan parenteral.

Ä      Timbang berat badan tiap hari.

Ä      Pantau status mental.

3.     Potensial Infeksi Berhubungan Dengan Tidak Adekuatnya Pertahanan Primer.

Intervensi      :

Ä      Pertahankan tindakan pencegahan isolasi.

Ä      Lakukan tindakan dengan teknik aseptik.

Ä      Pantau tanda-tanda infeksi.

Ä      Lakukan perawatan luka dengan baik.

Ä      Kolaborasi pemberian antibiotika jika diindikasikan.

4.      Kerusakan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Ditandai Dengan :

§         Adanya bula

§         Adanya ulserasi pada kulit

Intervensi      :

Ä      Kaji tingkat trauma.

Ä      Pertahankan dalam posisi yang nyaman.

Ä      Kaji area penekanan dan hindari penekanan pada satu sisi saja.

Ä      Kolaborasi pemberian obat topikal untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.

5.     Kerusakan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Penurunan Kekuatan, Ditandai Dengan :

§         Klien lebih banyak ditempat tidur.

§         ADL lebih banyak dibantu.

Intervensi      :

Ä      Bantu dan ajarkan rentang gerak pasif dan aktif.

Ä      Ubah posisi sesering mungkin untuk mencegah kekakuan.

Ä      Ambulasi sedini mungkin.

Ä      Koordinasikan untuk melaksanakan aktivitas perawatan diri.

6.     Nyeri Berhubungan Dengan Imobilisasi Luka Bakar, Ditandai Dengan :

§         Klien mengeluh nyeri.

§         Ekspresi wajah tegang dan meringis.

Intervensi      :

Ä      Pertahankan kenyamanan.

Ä      Kaji karakteristik nyeri.

Ä      Ajarkan teknik distraksi.

Ä      Ganti posisi menurut kenyamanan pasien.

Ä      Kolaborasi pemberian anlgetik.

7.     Gangguan Citra Tubuh Berhubungan Dengan Cacat Akibat Luka Bakar,             Ditandai Dengan :

§         Klien tampak menarik diri.

§         Menolak kerjasama.

Intervensi      :

Ä      Kaji tingkat kecemasan.

Ä      Ekspresikan penerimaan perasaan.

Ä      Sediakan waktu untuk mengungkapkan perasaan.

Ä      Pertahankan sikap yang tidak menilai dan hindari reaksi penolakan non verbal.

Ä      Kaji sikap koping.

Ä      Libatkan pasien dalam rutinitas.

DAFTAR  PUSTAKA

1.     Susan Martin Tucker.  1998.   Standar Perawatan Pasien . Volume 3. Penerbit : EGC, Jakarta.

2.      Arif Mansjoer etc. 2000. Kapita Selekta Kedokteran.  Edisi 3. Jilid 2. penerbit : Media Aesculapius, Jakarta.

3.     Sabiston.  1992.   Buku Ajar Bedah.  Bagian  I.  Penerbit : EGC, Jakarta.

Askep Vertigo

ASUHAN KEPERAWATAN VERTIGO

A. Pengertian
Perkataan vertigo berasal dari bahasa Yunani vertere yang artinya memutar. Pengertian vertigo adalah : sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya, dapat disertai gejala lain, terutama dari jaringan otonomik akibat gangguan alat keseimbangan tubuh Vertigo mungkin bukan hanya terdiri dari satu gejala pusing saja, melainkan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari gejala somatik (nistagmus, unstable), otonomik (pucat, peluh dingin, mual, muntah) dan pusing. Dari (http://www.kalbefarma.com).

B. Etiologi
Menurut (Burton, 1990 : 170) yaitu :

1. Lesi vestibular :
   • Fisiologik
   • Labirinitis
   • Menière
   • Obat ; misalnya quinine, salisilat.
   • Otitis media
   • “Motion sickness”
   • “Benign post-traumatic positional vertigo”
2. Lesi saraf vestibularis
   • Neuroma akustik
   • Obat ; misalnya streptomycin
   • Neuronitis
   • vestibular
3. Lesi batang otak, serebelum atau lobus temporal
   • Infark atau perdarahan pons
   • Insufisiensi vertebro-basilar
   • Migraine arteri basilaris
   • Sklerosi diseminata
   • Tumor
   • Siringobulbia
   • Epilepsy lobus temporal

Menurut (http://www.kalbefarma.com)

1. Penyakit Sistem Vestibuler Perifer :
   • Telinga bagian luar : serumen, benda asing.
   • Telinga bagian tengah: retraksi membran timpani, otitis media purulenta akuta, otitis media dengan efusi, labirintitis, kolesteatoma, rudapaksa dengan perdarahan.
   • Telinga bagian dalam: labirintitis akuta toksika, trauma, serangan vaskular, alergi, hidrops labirin (morbus Meniere ), mabuk gerakan, vertigo postural.
   • Nervus VIII. : infeksi, trauma, tumor.
   • Inti Vestibularis: infeksi, trauma, perdarahan, trombosis arteria serebeli posterior inferior, tumor, sklerosis multipleks.
2. Penyakit SSP :
   • Hipoksia Iskemia otak. : Hipertensi kronis, arterios-klerosis, anemia, hipertensi kardiovaskular, fibrilasi atrium paroksismal, stenosis dan insufisiensi aorta, sindrom sinus karotis, sinkop, hipotensi ortostatik, blok jantung.
   • Infeksi : meningitis, ensefalitis, abses, lues.
   • Trauma kepala/ labirin.
   • Tumor.
   • Migren.
   • Epilepsi.
3. Kelainan endokrin: hipotiroid, hipoglikemi, hipoparatiroid, tumor medula adrenal, keadaan menstruasi-hamil-menopause.
4. Kelainan psikiatrik: depresi, neurosa cemas, sindrom hiperventilasi, fobia.
5. Kelainan mata: kelainan proprioseptik.
6. Intoksikasi.

C. Patofisiologi

Vertigo timbul jika terdapat ketidakcocokan informasi aferen yang disampaikan ke pusat kesadaran. Susunan aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler atau keseimbangan, yang secara terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat keseimbangan. Susunan lain yang berperan ialah sistem optik dan pro-prioseptik, jaras-jaras yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei N. III, IV dan VI, susunan vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis.
Informasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan proprioseptik; reseptor vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50 % disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil kontribusinya adalah proprioseptik.
Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi alat keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam keadaan sinkron dan wajar, akan diproses lebih lanjut. Respons yang muncul berupa penyesuaian otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitar. Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer atau sentral dalam kondisi tidak normal/ tidak fisiologis, atau ada rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala otonom; di samping itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat berdiri/ berjalan dan gejala lainnya (http://www.kalbefarma.com).
D. Klasifikasi Vertigo
Berdasarkan gejala klinisnya, vertigo dapat dibagi atas beberapa kelompok :

1. Vertigo paroksismal
   Yaitu vertigo yang serangannya datang mendadak, berlangsung beberapa menit atau hari, kemudian menghilang sempurna; tetapi suatu ketika serangan tersebut dapat muncul lagi. Di antara serangan, penderita sama sekali bebas keluhan. Vertigo jenis ini dibedakan menjadi :
   • Yang disertai keluhan telinga :
     Termasuk kelompok ini adalah : Morbus Meniere, Arakhnoiditis pontoserebelaris, Sindrom Lermoyes, Sindrom Cogan, tumor fossa cranii posterior, kelainan gigi/ odontogen.
   • Yang tanpa disertai keluhan telinga :
     Termasuk di sini adalah : Serangan iskemi sepintas arteria vertebrobasilaris, Epilepsi, Migren ekuivalen, Vertigo pada anak (Vertigo de L’enfance), Labirin picu (trigger labyrinth).
   • Yang timbulnya dipengaruhi oleh perubahan posisi :
     Termasuk di sini adalah : Vertigo posisional paroksismal laten, Vertigo posisional paroksismal benigna.
2. Vertigo kronis
   Yaitu vertigo yang menetap, keluhannya konstan tanpa (Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004: 47) serangan akut, dibedakan menjadi:
   • Yang disertai keluhan telinga : Otitis media kronika, meningitis Tb, labirintitis kronis, Lues serebri, lesi labirin akibat bahan ototoksik, tumor serebelopontin.
   • Tanpa keluhan telinga : Kontusio serebri, ensefalitis pontis, sindrom pasca komosio, pelagra, siringobulbi, hipoglikemi, sklerosis multipel, kelainan okuler, intoksikasi obat, kelainan psikis, kelainan kardiovaskuler, kelainan endokrin.
   • Vertigo yang dipengaruhi posisi : Hipotensi ortostatik, Vertigo servikalis.
3. Vertigo yang serangannya mendadak/akut, kemudian berangsur-angsur mengurang, dibedakan menjadi :
   • Disertai keluhan telinga : Trauma labirin, herpes zoster otikus, labirintitis akuta, perdarahan labirin, neuritis n.VIII, cedera pada auditiva interna/arteria vestibulokoklearis.
   • Tanpa keluhan telinga : Neuronitis vestibularis, sindrom arteria vestibularis anterior, ensefalitis vestibularis, vertigo epidemika, sklerosis multipleks, hematobulbi, sumbatan arteria serebeli inferior posterior.

Ada pula yang membagi vertigo menjadi :

1. Vertigo Vestibuler: akibat kelainan sistem vestibuler.
2. Vertigo Non Vestibuler: akibat kelainan sistem somatosensorik dan visual.

D. Manifestasi klinik

Perasaan berputar yang kadang-kadang disertai gejala sehubungan dengan reak dan lembab yaitu mual, muntah, rasa kepala berat, nafsu makan turun, lelah, lidah pucat dengan selaput putih lengket, nadi lemah, puyeng (dizziness), nyeri kepala, penglihatan kabur, tinitus, mulut pahit, mata merah, mudah tersinggung, gelisah, lidah merah dengan selaput tipis.
E. Pemerikasaan Penunjang

1. Pemeriksaan fisik :
   • Pemeriksaan mata
   • Pemeriksaan alat keseimbangan tubuh
   • Pemeriksaan neurologik
   • Pemeriksaan otologik
   • Pemeriksaan fisik umum.
2. Pemeriksaan khusus :
   • ENG
   • Audiometri dan BAEP
   • Psikiatrik
3. Pemeriksaan tambahan :
   • Laboratorium
   • Radiologik dan Imaging
   • EEG, EMG, dan EKG.

F. Penatalaksanaan Medis

Terapi menurut (Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004: 48) :
Terdiri dari :

1. Terapi kausal
2. Terapi simtomatik
3. Terapi rehabilitatif.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VERTIGO

A. Pengkajian

1. Aktivitas / Istirahat
   • Letih, lemah, malaise
   • Keterbatasan gerak
   • Ketegangan mata, kesulitan membaca
   • Insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri kepala.
   • Sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, aktivitas (kerja) atau karena perubahan cuaca.
2. Sirkulasi
   • Riwayat hypertensi
   • Denyutan vaskuler, misal daerah temporal.
   • Pucat, wajah tampak kemerahan.
3. Integritas Ego
   • Faktor-faktor stress emosional/lingkungan tertentu
   • Perubahan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan depresi
   • Kekhawatiran, ansietas, peka rangsangan selama sakit kepala
   • Mekanisme refresif/dekensif (sakit kepala kronik).
4. Makanan dan cairan
   • Makanan yang tinggi vasorektiknya misalnya kafein, coklat, bawang, keju, alkohol, anggur, daging, tomat, makan berlemak, jeruk, saus, hotdog, MSG (pada migrain).
   • Mual/muntah, anoreksia (selama nyeri)
   • Penurunan berat badan
5. Neurosensoris
   • Pening, disorientasi (selama sakit kepala)
   • Riwayat kejang, cedera kepala yang baru terjadi, trauma, stroke.
   • Aura ; fasialis, olfaktorius, tinitus.
   • Perubahan visual, sensitif terhadap cahaya/suara yang keras, epitaksis.
   • Parastesia, kelemahan progresif/paralysis satu sisi tempore
   • Perubahan pada pola bicara/pola pikir
   • Mudah terangsang, peka terhadap stimulus.
   • Penurunan refleks tendon dalam
   • Papiledema.
6. Nyeri/ kenyamanan
   • Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit kepala, misal migrain, ketegangan otot, cluster, tumor otak, pascatrauma, sinusitis.
   • Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah.
   • Fokus menyempit
   • Fokus pada diri sendiri
   • Respon emosional / perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah.
   • Otot-otot daerah leher juga menegang, frigiditas vokal.
7. Keamanan
   • Riwayat alergi atau reaksi alergi
   • Demam (sakit kepala)
   • Gangguan cara berjalan, parastesia, paralisis
   • Drainase nasal purulent (sakit kepala pada gangguan sinus).
8. Interaksi sosial
   • Perubahan dalam tanggung jawab/peran interaksi sosial yang berhubungan dengan penyakit.
9. Penyuluhan / pembelajaran
   • Riwayat hypertensi, migrain, stroke, penyakit pada keluarga
   • Penggunaan alcohol/obat lain termasuk kafein. Kontrasepsi oral/hormone, menopause.

B. Diagnosa Keperawatan (Doengoes, 1999:2021)

1. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan syaraf, vasospressor, peningkatan intrakranial ditandai dengan menyatakan nyeri yang dipengaruhi oleh faktor misal, perubahan posisi, perubahan pola tidur, gelisah.
2. Koping individual tak efektif berhubungan dengan ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat, kelebihan beban kerja.
3. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, tidak mengenal informasi dan kurang mengingat ditandai oleh memintanya informasi, ketidak-adekuatannya mengikuti instruksi.

C. Intervensi

Diagnosa Keperawatan 1. :
Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan syaraf, vasospasme, peningkatan intrakranial ditandai dengan menyatakan nyeri yang dipengaruhi oleh faktor misal, perubahan posisi, perubahan pola tidur, gelisah.
Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang
Kriteria Hasil :

• Klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang
• Tanda-tanda vital normal
• pasien tampak tenang dan rileks.

Intervensi :

• Pantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri.
  Rasional : Mengenal dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan.
• Anjurkan klien istirahat ditempat tidur.
  Rasional : istirahat untuk mengurangi intesitas nyeri.
• Atur posisi pasien senyaman mungkin
  Rasional : posisi yang tepat mengurangi penekanan dan mencegah ketegangan otot serta mengurangi nyeri.
• Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam
  Rasional : relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih nyaman.
• Kolaborasi untuk pemberian analgetik.
  Rasional : analgetik berguna untuk mengurangi nyeri sehingga pasien menjadi lebih nyaman.

Diagnosa Keperawatan 2. :
Koping individual tak efektif berhubungan dengan ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat, kelebihan beban kerja.
Tujuan : koping individu menjadi lebih adekuat
Kriteria Hasil :

• Mengidentifikasi prilaku yang tidak efektif
• Mengungkapkan kesadaran tentang kemampuan koping yang di miliki.
• Mengkaji situasi saat ini yang akurat
• Menunjukkan perubahan gaya hidup yang diperlukan atau situasi yang tepat.

Intervensi :

• Kaji kapasitas fisiologis yang bersifat umum.
  Rasional : Mengenal sejauh dan mengidentifikasi penyimpangan fungsi fisiologis tubuh dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan.
• Sarankan klien untuk mengekspresikan perasaannya.
  Rasional : klien akan merasakan kelegaan setelah mengungkapkan segala perasaannya dan menjadi lebih tenang.
• Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penenangan dan hasil yang diharapkan.
  Rasional : agar klien mengetahui kondisi dan pengobatan yang diterimanya, dan memberikan klien harapan dan semangat untuk pulih.
• Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian, ambil keuntungan dari kegiatan yang dapat diajarkan.
  Rasional : membuat klien merasa lebih berarti dan dihargai.

Diagnosa Keperawatan 3. :
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, tidak mengenal informasi dan kurang mengingat ditandai oleh memintanya informasi, ketidak-adekuatannya mengikuti instruksi.
Tujuan : pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.
Kriteria Hasil :

• Melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.
• Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen perawatan.

Intervensi :

• Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
  Rasional : megetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
• Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang.
  Rasional : dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
• Diskusikan penyebab individual dari sakit kepala bila diketahui.
  Rasional : untuk mengurangi kecemasan klien serta menambah pengetahuan klien tetang penyakitnya.
• Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan.
  Rasional : mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.
• Diskusikan mengenai pentingnya posisi atau letak tubuh yang normal
  Rasional : agar klien mampu melakukan dan merubah posisi/letak tubuh yang kurang baik.
• Anjurkan pasien untuk selalu memperhatikan sakit kepala yang dialaminya dan faktor-faktor yang berhubungan.
  Rasional : dengan memperhatikan faktor yang berhubungan klien dapat mengurangi sakit kepala sendiri dengan tindakan sederhana, seperti berbaring, beristirahat pada saat serangan.

C. Evaluasi

Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan, dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. (Carpenito, 1999:28)
Tujuan Pemulangan pada vertigo adalah :

1. Nyeri dapat dihilangkan atau diatasi.
2. Perubahan gaya hidup atau perilaku untuk mengontrol atau mencegah kekambuhan.
3. Memahami kebutuhan atau kondisi proses penyakit dan kebutuhan terapeutik.

DAFTAR PUSTAKA

Lynda Juall carpernito, Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan, Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, ed. 2, EGC, Jakarta, 1999.
Marilynn E. Doenges, Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian pasien, ed.3, EGC, Jakarta, 1999.
http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/14415 Terapi Akupunktur untuk Vertigo.pdf/144_15TerapiAkupunkturuntukVertigo.html
Kang L S,. Pengobatan Vertigo dengan Akupunktur, Cermin Dunia Kedokteran No. 144, Jakarta, 2004.